ECG y Holter de 24 horas: la VFC en la clínica

En una clínica, la VFC se mide a partir de un ECG ECG ECG Un registro de la actividad eléctrica del corazón, tomado con electrodos sobre la piel. Los intervalos RR obtenidos con un ECG son el patrón de referencia para medir la VFC. Más sobre ECG , el registro de la señal eléctrica del corazón. Una prueba corta dura unos 5 minutos en reposo, y a veces sigue con una prueba al ponerse de pie, en una mesa basculante o con respiración profunda. Un Holter registra cada latido durante 24 horas o más mientras haces tu vida normal. En ambos casos, un técnico revisa los latidos antes de calcular ningún valor de VFC, y un médico interpreta el resultado junto con todo lo demás que sabe de ti.

El ECG: la referencia con la que se juzga cualquier otro sensor

Cada latido empieza con un impulso eléctrico del nodo sinusal nodo sinusal Nodo sinusal El marcapasos natural del corazón, un pequeño grupo de células que inicia cada latido normal. Si nada lo regula, marca unos 100 latidos por minuto; en reposo, el nervio vago lo mantiene por debajo de ese ritmo. Más sobre Nodo sinusal , el marcapasos natural del corazón. Unos electrodos colocados sobre la piel captan ese impulso mientras se extiende por el músculo cardiaco, y el ECG lo dibuja como una onda. La parte más alta de cada latido, el pico R, sube y baja en unas centésimas de segundo, de modo que el programa puede situarla en el tiempo con mucha precisión. El intervalo entre un pico R y el siguiente es el intervalo RR intervalo RR Intervalo RR El tiempo que pasa de un latido al siguiente, medido en milisegundos entre los picos R de un ECG. La VFC se calcula a partir de una serie de estos intervalos. Más sobre Intervalo RR . Cuando solo se conservan los latidos que han nacido en el nodo sinusal, los intervalos se llaman intervalos NN intervalos NN Intervalo NN Un intervalo RR entre dos latidos normales, en milisegundos, una vez eliminados los latidos extra y los errores de medición. La mayoría de las medidas de VFC se calculan a partir de intervalos NN. Más sobre Intervalo NN . Según el grupo de trabajo (Task Force) de la Sociedad Europea de Cardiología y la North American Society of Pacing and Electrophysiology, todas las medidas estándar de VFC se calculan a partir de ellos (Task Force, 1996).

La precisión con que se sitúa un latido depende también de cuántas veces por segundo lee la señal el registrador. Las normas de 1996 consideran óptimo un rango de 250 a 500 muestras por segundo, «o incluso más». Con una frecuencia menor, que nunca debe bajar de 100 por segundo, el resultado «puede ser satisfactorio solo si si Índice de estrés de Baevsky Un número, sin unidad, calculado a partir del histograma de los intervalos entre latidos. Sube cuando el ritmo se vuelve más estable y menos variable, algo que Baevsky interpretaba como tensión en la regulación del organismo. Más sobre Índice de estrés de Baevsky » el programa interpola entre muestras para afinar la posición del pico R (Task Force, 1996). Revisiones posteriores añaden que pueden hacer falta 500 muestras por segundo cuando la oscilación de la frecuencia cardiaca con la respiración es pequeña, mientras que de 125 a 200 pueden bastar cuando es normal (Shaffer y Ginsberg, 2017). La lección de los electrodos al número hace la aritmética paso a paso.

Pruebas breves de VFC en la clínica

El ECG de 12 derivaciones es demasiado corto

El ECG que se ha hecho la mayoría de la gente es el de 12 derivaciones en reposo: diez electrodos, unos minutos en una camilla y una hoja impresa que recoge unos 10 segundos de latidos (Steinberg y colaboradores, 2017). Está pensado para mostrar la forma de cada latido desde doce ángulos, que es lo que un médico necesita para ver problemas de ritmo y de conducción o signos de daño en el corazón. Diez segundos son mucho menos que los 5 minutos que piden las normas de VFC, así que un ECG de 12 derivaciones de rutina no es una prueba de VFC.

El estándar de 5 minutos

Para los registros cortos, la Task Force pidió 5 minutos «en condiciones fisiológicamente estables», por ejemplo, en posición acostada y en silencio, respirando con normalidad y sin que nada cambie durante el registro. Sus dos formatos estándar son este registro de 5 minutos, que se analiza sobre todo con métodos de frecuencia como la potencia LF potencia LF Potencia LF La varianza de los intervalos entre latidos que cae en la banda de 0,04 a 0,15 Hz, en ms²: ritmos que se repiten cada 7 a 25 segundos. Antes se leía como actividad simpática, una lectura hoy discutida. Más sobre Potencia LF y HF HF Potencia HF La varianza de los intervalos entre latidos que cae en la banda de 0,15 a 0,40 Hz, en ms²: el rango de la respiración normal. Refleja sobre todo la actividad vagal si se respira de 9 a 24 veces por minuto. Más sobre Potencia HF , y un registro nominal de 24 horas, que se analiza sobre todo con métodos de tiempo como el SDNN SDNN SDNN La desviación estándar de todos los intervalos NN de un registro, en milisegundos. Mide la variabilidad global, y su valor depende mucho de la duración del registro. Más sobre SDNN (Task Force, 1996). Shaffer y Ginsberg consideran los 5 minutos el estándar convencional de corta duración y subrayan que los valores de registros cortos y de 24 horas no son intercambiables, aunque compartan fórmula (Shaffer y Ginsberg, 2017).

Inclinación, bipedestación y respiración profunda

Algunas clínicas van un paso más allá y ponen a prueba el sistema nervioso a propósito. En una mesa basculante, el paciente se acuesta sujeto con correas en una mesa que se eleva hasta casi la vertical. En una persona sana, durante la inclinación la variabilidad total disminuye y el ritmo más lento de la banda LF ocupa una parte mayor del espectro (Task Force, 1996).

El conjunto más conocido de pruebas a pie de cama procede de David Ewing y colaboradores. Durante diez años aplicaron cinco pruebas de reflejos sencillas y no invasivas a 774 personas con diabetes, y vieron que las pruebas basadas en la frecuencia cardiaca se alteraban primero y las de presión arterial más tarde. También vieron que una sola prueba, la respuesta de la frecuencia cardiaca a la respiración profunda, no bastaba para saber hasta dónde llegaba la lesión; hacía falta el conjunto completo (Ewing y colaboradores, 1985). Una revisión sistemática de 2026 enumera las cinco: la maniobra de Valsalva (hacer fuerza con la vía aérea cerrada), el cambio de la frecuencia cardiaca con la respiración profunda a seis respiraciones por minuto, la respuesta de la frecuencia cardiaca al ponerse de pie (el cociente 30:15), la respuesta de la presión arterial al ponerse de pie y la prensión manual sostenida, es decir, apretar con la mano de forma mantenida (Barkoula y colaboradores, 2026). Las tres primeras ponen a prueba el freno vagal sobre el corazón, y las dos últimas, la rama simpática. Un panel de consenso sobre diabetes basa sus criterios de neuropatía autonómica cardiaca (lesión de los nervios que regulan el corazón) sobre todo en las pruebas de frecuencia cardiaca (Spallone y colaboradores, 2011).

Estas pruebas usan fragmentos cortos de ECG y unos pocos cocientes sencillos. Los valores normales cambian con la edad y el sexo, y la revisión de 2026 recomienda que cada laboratorio fije los suyos (Barkoula y colaboradores, 2026). Una medición en casa no puede sustituirlas.

El Holter de 24 horas

Cómo se lleva

En 1961, Norman Holter describió un «electrocardiocorder» portátil que registraba el corazón de forma continua durante periodos largos, junto con métodos para analizar la enorme cantidad de datos que producía (Holter, 1961). La versión actual es un registrador pequeño, que se lleva en un cinturón o una correa y va conectado con cables a varios electrodos adhesivos en el pecho. Lo llevas en casa y en el trabajo, anotas en un diario lo que haces y cómo te encuentras, y pulsas un botón del registrador si notas síntomas (Steinberg y colaboradores, 2017). Los registros habituales duran de 24 a 48 horas, y algunos registradores más nuevos pueden funcionar hasta 30 días. Los Holter registran entre 3 y 12 derivaciones, y el consenso recomienda 12 cuando importa la forma de los latidos, por ejemplo para clasificar los latidos prematuros (Steinberg y colaboradores, 2017).

1. Unos electrodos adhesivos en el pecho captan la señal eléctrica del corazón
2. La grabadora, que se lleva en un cinturón o con una correa, guarda cada latido durante 24 horas o más
3. El pico R: el pico agudo de cada latido que mide el programa
4. El intervalo RR: el tiempo de un pico R al siguiente

Dos dibujos. El primero es el contorno de un torso con cinco electrodos redondos pegados al pecho: dos justo debajo de las clavículas, uno en el esternón y dos en las costillas inferiores. Unos cables finos van de cada electrodo a una pequeña caja sujeta al cinturón, en el lado izquierdo de la persona. El segundo es una breve tira de ECG sobre papel cuadriculado con tres latidos. Cada latido tiene una pequeña onda, un pico alto y agudo llamado pico R y una onda redondeada después. Los intervalos entre los picos están marcados como 0,96 y 1,06 segundos, así que no son iguales.

Por qué algunas medidas de VFC necesitan 24 horas

Un día contiene ritmos que ningún registro de 5 minutos puede captar: el sueño y la vigilia, las comidas, la actividad y el descanso. Varias medidas existen solo para describirlos (Task Force, 1996; Shaffer y Ginsberg, 2017):

• El SDNN de 24 horas recoge todas las velocidades de cambio, desde las oscilaciones que acompañan a cada respiración hasta el ciclo día-noche. Shaffer y Ginsberg describen el SDNN de 24 horas como el patrón de referencia para estimar el riesgo cardiaco.
• El SDANN calcula primero la media de cada bloque de 5 minutos del día y luego mide cuánto varían esas 288 medias. Solo conserva los cambios lentos.
• El índice SDNN es la otra mitad: la media de los 288 valores de SDNN de cinco minutos, que conserva la variación más rápida dentro de cada bloque.
• El índice triangular de la VFC se construye a partir de un histograma de todos los intervalos. La Task Force pide al menos 20 minutos, y preferiblemente 24 horas, para este tipo de medida geométrica.
• La potencia ULF, la banda más lenta del espectro, por debajo de 0,003 Hz, necesita al menos 24 horas (Shaffer y Ginsberg, 2017).

Los hallazgos clásicos tras un infarto

El interés clínico moderno por la VFC nació con las cintas de los Holter. En 1987, Kleiger y colaboradores analizaron registros de 24 horas hechos unos 11 días después de un infarto en 808 supervivientes, y los siguieron durante una media de 31 meses. De todas las medidas del Holter, el SDNN fue la que más se asoció con la muerte: el riesgo era 5,3 veces mayor en quienes tenían un SDNN inferior a 50 ms que en quienes superaban los 100 ms, y la asociación se mantuvo después de tener en cuenta la fuerza de bombeo del corazón y otros factores de riesgo conocidos (Kleiger y colaboradores, 1987).

Siguieron otros estudios. En 715 pacientes tras un infarto, la potencia ULF potencia ULF Potencia ULF La varianza de los intervalos entre latidos por debajo de 0,003 Hz, en ms²: ritmos más lentos que un ciclo cada 5 minutos, incluido el ciclo día-noche. Solo puede medirse en un registro de 24 horas. Más sobre Potencia ULF fue el predictor espectral individual más fuerte de muerte en cuatro años de seguimiento (Bigger y colaboradores, 1992). En el estudio ATRAMI, 1284 pacientes con un infarto reciente se hicieron un Holter de 24 horas, y un SDNN inferior a 70 ms se asoció con un riesgo de muerte cardiaca 3,2 veces mayor una vez tenidos en cuenta otros factores (La Rovere y colaboradores, 1998). La Task Force concluyó que un SDNN inferior a 50 ms o un índice triangular índice triangular Índice triangular de la VFC Número de intervalos NN de un registro dividido por la altura de la barra más alta de su histograma. Medida geométrica de la variabilidad global, sin unidad, que unos pocos latidos erróneos apenas alteran. Más sobre Índice triangular de la VFC inferior a 15 señalan una VFC muy reducida, y recomendó los registros de 24 horas para los estudios de riesgo tras un infarto (Task Force, 1996).

Los programas de Holter pueden dar además dos medidas más recientes: la turbulencia de la frecuencia cardiaca, es decir, la aceleración y posterior desaceleración tras un latido prematuro latido prematuro Latido ectópico Un latido que nace fuera del marcapasos normal del corazón y suele llegar antes de tiempo. Los latidos ectópicos son frecuentes, pero distorsionan la VFC si no se eliminan o se corrigen. Más sobre Latido ectópico , que refleja el barorreflejo barorreflejo Barorreflejo El reflejo que estabiliza la presión arterial de un latido a otro al modificar la frecuencia cardiaca. Su retraso hace que la frecuencia suba y baje cada 10 segundos más o menos: el ritmo de 0,1 Hz de la potencia LF. Más sobre Barorreflejo (Bauer y colaboradores, 2008), y la capacidad de desaceleración, que predijo la muerte tras un infarto mejor que el SDNN o la fuerza de bombeo del corazón (Bauer y colaboradores, 2006). Los métodos matemáticos más nuevos han tenido hasta ahora un éxito «bastante limitado» como herramientas clínicas (Sassi y colaboradores, 2015).

Todos estos valores describen el riesgo en grupos de pacientes. Nunca se diseñaron para clasificar a personas sanas, y un solo valor no predice lo que le ocurrirá a una persona concreta.

En qué se diferencia un Holter de un reloj o un anillo

Una banda pectoral, un reloj y un Holter dan una lista del tiempo entre latidos, pero el trabajo que hay detrás es distinto.

• Derivaciones. Un Holter registra de 3 a 12 derivaciones (Steinberg y colaboradores, 2017). Una banda registra una (consulta cómo miden la VFC las bandas pectorales), y un reloj, en cambio, suele cronometrar con luz la onda del pulso (consulta PPG: cómo lee el pulso un reloj). Cuánta precisión se pierde así, y en qué medidas, se explica en qué efecto tiene la PPG en los valores de VFC.
• Etiquetas de los latidos. El programa del Holter detecta cada complejo QRS y lo clasifica por su forma como normal, prematuro, etc. (Peltola, 2012). Varias derivaciones le dan más de una vista de cada latido.
• Una persona revisa los latidos. La Task Force pide que las etiquetas de los latidos se editen «con un nivel muy alto de exigencia», con revisiones visuales y correcciones manuales, y advierte de que los filtros automáticos, como descartar cualquier intervalo que difiera más de un 20 % del anterior, «no deben sustituir a la edición manual» (Task Force, 1996). La revisión de Peltola subraya el valor de un analista de Holter con experiencia para obtener datos fiables (Peltola, 2012). Una aplicación de consumo se apoya en filtros automáticos, y casi nunca nadie mira el trazado.
• Quién lee el resultado. Un médico revisa e interpreta el informe (Steinberg y colaboradores, 2017). Un reloj o un anillo te muestra un número y un color.

Qué muestra un informe de Holter o de VFC

Los informes varían según el fabricante del programa y la clínica, y muchos Holter se piden para buscar problemas de ritmo, así que sus informes pueden no incluir la VFC. Cuando se incluye, estas son las partes que es probable que veas. El objetivo es ayudarte a entender lo que pone el informe; qué significa en tu caso debe responderlo el médico que pidió la prueba.

• El resumen. El tiempo total de registro, el número de latidos y la frecuencia cardiaca mínima, media y máxima.
• Los hallazgos de ritmo. Recuentos de latidos prematuros que nacen en las aurículas, las cavidades superiores del corazón (a menudo etiquetados SVE, PAC o APB), y en los ventrículos, las inferiores (VE, PVC o VPB), rachas y pausas, y las horas a las que ocurrieron. Es la razón principal por la que se piden la mayoría de los Holter.
• La tabla del dominio del tiempo. SDNN, SDANN SDANN SDANN La desviación estándar del intervalo NN medio de cada segmento de 5 minutos de un registro de 24 horas, en milisegundos. Mide los cambios lentos a lo largo del día y deja fuera todo lo que sea más rápido. Más sobre SDANN , índice SDNN índice SDNN Índice SDNN La media del SDNN de cada segmento de 5 minutos de un registro de 24 horas, en milisegundos. Conserva la variabilidad dentro de cada segmento y descarta la deriva lenta entre ellos. Más sobre Índice SDNN , RMSSD RMSSD RMSSD Raíz cuadrada de la media de los cuadrados de las diferencias sucesivas: medida de VFC basada en cuánto difiere cada intervalo entre latidos del siguiente, en milisegundos. Refleja sobre todo la actividad vagal. Más sobre RMSSD , pNN50 pNN50 pNN50 Porcentaje de intervalos NN contiguos que difieren en más de 50 milisegundos. Sigue los cambios rápidos de origen vagal, como el RMSSD, pero como proporción y no como magnitud. Más sobre pNN50 e índice triangular, normalmente para todo el registro y a veces para el día y la noche por separado.
• La tabla del dominio de la frecuencia. Potencia ULF, VLF VLF Potencia VLF Varianza de los intervalos RR en la banda de 0,003 a 0,04 Hz, en ms²: ritmos con ciclos de 25 segundos a 5 minutos. Necesita al menos 5 minutos de registro y se interpreta mejor en 24 horas. Más sobre Potencia VLF , LF y HF en ms², y a menudo LF y HF en unidades normalizadas unidades normalizadas Unidades normalizadas La potencia LF o HF como porcentaje de su suma (LF + HF), en lugar de en ms². Las dos suman siempre 100, así que entre ambas aportan un solo dato. Más sobre Unidades normalizadas o como cociente.
• La tendencia por horas. La frecuencia cardiaca y una o dos medidas de VFC para cada hora. En personas sanas el espectro cambia a lo largo del día: la parte de HF, ligada a la respiración, es mayor por la noche, y la de LF, mayor de día (Task Force, 1996).
• Las anotaciones del diario y las veces que pulsaste el botón, alineadas con el trazado en esos momentos.

Tres precauciones. Los valores proceden de un registro de 24 horas, así que no se pueden comparar con el valor de un anillo o una banda ni con los valores normativos de 5 minutos (Shaffer y Ginsberg, 2017). Los puntos de corte publicados se fijaron en personas con enfermedades del corazón, sobre todo tras un infarto, así que no sirven como veredicto para nadie más. Y un valor depende de lo que ocurrió ese día, incluidos los medicamentos que tomaste y cuánta parte del registro se pudo aprovechar. Plantea tus dudas al médico; ¿Puede la VFC detectar problemas del corazón? explica qué puede y qué no puede decir la VFC por sí sola.

Monitores de parche y registradores de eventos

Un monitor de parche es una tira adhesiva que se coloca en el lado izquierdo del pecho, con los electrodos integrados y sin cables. Registra una o dos derivaciones y puede permanecer puesto hasta dos semanas, incluso en la ducha (Steinberg y colaboradores, 2017). En 146 pacientes que llevaron a la vez un Holter de 24 horas y un parche de 14 días, el parche registró 96 eventos de ritmo en sus 14 días, frente a 61 del Holter en sus 24 horas (Barrett y colaboradores, 2014).

Los registradores de eventos solo captan tramos cortos. Algunos no se llevan puestos todo el tiempo y se activan cuando empiezan los síntomas. Los registradores en bucle (loop recorders) mantienen el ECG en una memoria circular que se va sobrescribiendo, de modo que, cuando pulsas el botón o el aparato detecta un ritmo anormal, pueden conservar los momentos anteriores y posteriores (Steinberg y colaboradores, 2017). Están pensados para captar síntomas poco frecuentes. Sus tramos cortos no permiten calcular una VFC de 24 horas, y los monitores de parche, con una o dos derivaciones y un procesamiento diseñado para el ritmo, son una configuración distinta de la de los Holter de varias derivaciones en los que se basan los estudios clásicos de VFC.

Cuándo la VFC clínica dice poco

• Latidos ectópicos. Un latido prematuro produce un intervalo corto y, después, normalmente uno largo. Hay que encontrarlos y eliminarlos o corregirlos, y su efecto sobre el flujo de sangre puede extenderse a entre 10 y 30 latidos posteriores (Shaffer y Ginsberg, 2017). Un registro lleno de ellos deja pocos datos limpios. Consulta latido ectópico.
• Fibrilación auricular. Las aurículas tiemblan en lugar de contraerse, los latidos ya no nacen en el nodo sinusal y los intervalos entre ellos se vuelven irregulares. Peltola cuenta la fibrilación auricular entre los artefactos artefactos Artefacto Un error en el registro de los latidos (uno no detectado, uno de más o uno mal situado en el tiempo), a menudo por movimiento o mal contacto del sensor. Puede distorsionar mucho los valores de VFC. Más sobre Artefacto fisiológicos que pueden hacer imposible el análisis de la VFC (Peltola, 2012). Las medidas estándar suponen latidos sinusales, así que durante una fibrilación auricular dejan de describir aquello para lo que fueron diseñadas (Task Force, 1996).
• Estimulación con marcapasos. Los intervalos NN son, por definición, intervalos entre latidos que nacen en el nodo sinusal (Task Force, 1996). Los latidos que inicia un marcapasos quedan fuera de esa definición, así que con un ritmo de marcapasos las medidas estándar pierden su significado habitual.
• Medicamentos. Los betabloqueantes aumentan ligeramente la VFC en las personas que han sobrevivido a un infarto, y algunos antiarrítmicos la reducen (Task Force, 1996). Las guías de investigación piden anotar, antes de comparar la VFC, la medicación con efecto cardiaco, como algunos antidepresivos, antipsicóticos y fármacos para la presión arterial (Laborde y colaboradores, 2017). Un informe leído sin la lista de medicamentos puede inducir a error; ¿afectan los medicamentos a la VFC? lo explica con más detalle.

Qué significa esto para ti

• Si te han hecho un ECG o un Holter, la VFC puede formar parte del informe o no. Pregunta al médico que lo pidió para qué era y qué mostró.
• Un SDNN de 24 horas, un valor clínico de 5 minutos y un RMSSD matutino de una banda son tres valores distintos. Sigue la tendencia de cada uno por separado.
• Los puntos de corte famosos proceden de personas que sobrevivieron a un infarto. No son un objetivo para un adulto sano, y no se aplican a un reloj.
• Para seguir tu tendencia de cada día, una banda pectoral mide en casa los latidos con la precisión temporal de un ECG, y los anillos y relojes se acercan en reposo (la VFC con la yema del dedo trata las cámaras del teléfono y los anillos). Cómo medir la VFC compara las opciones, y ¿Muñeca o banda pectoral: cuál mide mejor la VFC? examina la evidencia.