ECG e Holter de 24 horas: a VFC medida na clínica

Em uma clínica, a variabilidade da frequência cardíaca (VFC) é medida a partir de um ECG ECG ECG Um registro da atividade elétrica do coração, feito com eletrodos na pele. Os intervalos RR obtidos por ECG são o padrão de referência para medir a VFC. Mais sobre ECG , o registro do sinal elétrico do coração. Um teste curto leva cerca de 5 minutos em repouso, às vezes seguidos de ficar em pé, de inclinação em mesa basculante ou de respiração profunda. Um monitor Holter registra todos os batimentos por 24 horas ou mais enquanto você segue a rotina. Em qualquer dos casos, um técnico confere os batimentos antes de qualquer valor de VFC ser calculado, e um médico lê o resultado à luz de tudo o que sabe sobre você.

O ECG: a referência para avaliar todos os outros sensores

Cada batimento começa com um impulso elétrico do nó sinusal nó sinusal Nó sinusal O marca-passo natural do coração, um pequeno grupo de células que dá início a cada batimento normal. Sozinho, dispara cerca de 100 vezes por minuto; em repouso, o nervo vago o mantém mais lento. Mais sobre Nó sinusal , o marca-passo natural do coração. Eletrodos na pele captam esse impulso enquanto ele se espalha pelo músculo cardíaco, e o ECG o desenha como uma onda. A parte mais alta de cada batimento, o pico R, sobe e desce em poucos centésimos de segundo, de modo que o programa consegue situá-lo no tempo com muita precisão. O intervalo de um pico R ao seguinte é o intervalo RR intervalo RR Intervalo RR O tempo de um batimento cardíaco ao seguinte, medido em milissegundos entre os picos R de um ECG. A VFC é calculada a partir de uma série desses intervalos. Mais sobre Intervalo RR . Quando só se mantêm os batimentos que se originaram no nó sinusal, os intervalos passam a se chamar intervalos NN intervalos NN Intervalo NN Um intervalo RR entre dois batimentos normais, em milissegundos, depois de removidos os batimentos extras e os erros de medição. A maioria das medidas de VFC é calculada a partir de intervalos NN. Mais sobre Intervalo NN , e toda medida padrão de VFC é calculada a partir deles (Task Force, 1996).

A precisão com que um batimento é situado no tempo também depende da frequência com que o registrador lê o sinal. Os padrões de 1996 da Task Force, o documento da Sociedade Europeia de Cardiologia e da Sociedade Norte-Americana de Estimulação e Eletrofisiologia, consideram ideal a faixa de 250 a 500 amostras por segundo, “ou talvez até mais”. Uma taxa menor, nunca abaixo de 100 por segundo, “pode ter desempenho satisfatório somente se” o programa interpolar entre as amostras para refinar a posição do pico R (Task Force, 1996). Revisões posteriores acrescentam que podem ser necessárias 500 amostras por segundo quando a oscilação da frequência cardíaca com a respiração é pequena, enquanto de 125 a 200 podem bastar quando ela é normal (Shaffer e Ginsberg, 2017). A aula Do eletrodo ao número: a cadeia do sinal faz as contas passo a passo.

Testes curtos de VFC na clínica

O ECG de 12 derivações é curto demais

O ECG que a maioria das pessoas já fez é o de 12 derivações em repouso: dez eletrodos, alguns minutos em uma maca e um traçado impresso que capta cerca de 10 segundos de batimentos (Steinberg e colaboradores, 2017). Ele foi concebido para mostrar a forma de cada batimento a partir de doze ângulos, e é disso que o médico precisa para ver problemas de ritmo e de condução ou sinais de lesão no coração. Dez segundos são muito menos do que os 5 minutos que os padrões de VFC pedem, então um ECG de 12 derivações de rotina não é um teste de VFC.

O padrão de 5 minutos

Para registros curtos, a Task Force pediu 5 minutos “feitos em condições fisiologicamente estáveis”, por exemplo, em repouso na posição deitada e com respiração normal, sem nenhuma mudança durante o registro. Os dois formatos padrão do documento são esse registro de 5 minutos, analisado principalmente com métodos no domínio da frequência, como a potência LF potência LF Potência LF A variância dos intervalos entre batimentos que cai na banda de 0,04 a 0,15 Hz, em ms²: ritmos que se repetem a cada 7 a 25 segundos. Já foi lida como atividade simpática, leitura hoje contestada. Mais sobre Potência LF (baixa frequência) e a potência HF potência HF Potência HF A variância dos intervalos entre os batimentos que cai na banda de 0,15 a 0,40 Hz, em ms²: a faixa da respiração normal. Reflete principalmente a atividade vagal quando a respiração é de 9 a 24 por minuto. Mais sobre Potência HF (alta frequência), e um registro nominal de 24 horas, analisado principalmente com métodos no domínio do tempo, como o SDNN SDNN SDNN O desvio padrão de todos os intervalos NN de um registro, em milissegundos. Mede a variabilidade global, e o valor depende muito da duração do registro. Mais sobre SDNN (Task Force, 1996). Shaffer e Ginsberg chamam os 5 minutos de padrão convencional de curto prazo e enfatizam que valores de curto prazo e de 24 horas não são intercambiáveis, mesmo quando compartilham a fórmula (Shaffer e Ginsberg, 2017).

Teste de inclinação, posição em pé e respiração profunda

Algumas clínicas vão um passo além e põem o sistema nervoso à prova de propósito. Em uma mesa basculante, o paciente fica deitado, preso a uma mesa que é elevada até quase a vertical. Em uma pessoa saudável, a variabilidade total diminui e o ritmo mais lento da banda LF ocupa uma parcela maior do espectro durante a inclinação (Task Force, 1996).

O conjunto mais conhecido de testes à beira do leito vem de David Ewing e colaboradores. Ao longo de dez anos, eles aplicaram cinco testes de reflexo simples e não invasivos a 774 pessoas com diabetes e observaram que os testes de frequência cardíaca se tornavam anormais primeiro e os de pressão arterial depois. Também constataram que um único teste, a resposta da frequência cardíaca à respiração profunda, não conseguia mostrar até onde o dano tinha avançado; era preciso o conjunto completo (Ewing e colaboradores, 1985). Uma revisão sistemática de 2026 lista os cinco como a manobra de Valsalva (fazer força contra as vias aéreas fechadas), a variação da frequência cardíaca durante a respiração profunda a seis respirações por minuto, a resposta da frequência cardíaca ao ficar em pé (a razão 30:15), a resposta da pressão arterial ao ficar em pé e a preensão manual sustentada (Barkoula e colaboradores, 2026). Os três primeiros testam o freio vagal sobre o coração e os dois últimos, o lado simpático simpático Sistema nervoso simpático O ramo de “luta ou fuga” do sistema nervoso autônomo. Acelera o coração e o faz bombear com mais força, mas age devagar demais para comandar a VFC de um batimento ao outro. Mais sobre Sistema nervoso simpático . Um painel de consenso sobre diabetes baseia os critérios de lesão dos nervos do coração principalmente nos testes de frequência cardíaca (Spallone e colaboradores, 2011).

Esses testes usam trechos curtos de ECG e algumas razões simples. Os valores normais mudam com a idade e o sexo, e a revisão de 2026 recomenda que cada laboratório defina os seus (Barkoula e colaboradores, 2026). Uma medição feita em casa não os substitui.

O Holter de 24 horas

Como é usado

Em 1961, Norman Holter descreveu um “eletrocardiocorder” portátil que registrava o coração continuamente por longos períodos, junto com formas de analisar a grande quantidade de dados que ele produzia (Holter, 1961). A versão de hoje é um pequeno registrador, usado em um cinto ou uma alça e ligado a vários eletrodos adesivos no peito. Você o usa em casa e no trabalho, mantém um diário do que faz e de como se sente e aperta um botão no registrador se tiver sintomas (Steinberg e colaboradores, 2017). Os registros padrão duram de 24 a 48 horas, e alguns registradores mais novos podem funcionar por até 30 dias. Os Holters registram de 3 a 12 derivações, e o consenso recomenda 12 derivações quando a forma dos batimentos importa, por exemplo para classificar batimentos prematuros (Steinberg e colaboradores, 2017).

1. Eletrodos adesivos no peito captam o sinal elétrico do coração
2. O registrador, preso a um cinto ou alça, armazena cada batimento por 24 horas ou mais
3. O pico R: o pico nítido de cada batimento, que o programa mede
4. O intervalo RR: o intervalo de um pico R ao seguinte

Dois desenhos. O primeiro é o contorno do tronco de uma pessoa com cinco eletrodos redondos colados no peito: dois logo abaixo das clavículas, um sobre o esterno e dois nas costelas inferiores. Fios finos saem de cada eletrodo até uma caixa pequena presa ao cinto, do lado esquerdo da pessoa. O segundo é uma tira curta de ECG em papel quadriculado com três batimentos. Cada batimento tem uma pequena elevação, um pico alto e nítido chamado pico R e uma onda arredondada depois dele. Os intervalos entre os picos estão marcados como 0,96 e 1,06 segundos; portanto, não são iguais.

Por que algumas medidas de VFC exigem 24 horas

Um dia contém ritmos que nenhum registro de 5 minutos consegue captar: sono e vigília, refeições, atividade e repouso. Várias medidas existem só para descrevê-los (Task Force, 1996; Shaffer e Ginsberg, 2017):

• O SDNN de 24 horas abrange todas as velocidades de mudança, das oscilações de uma respiração para a outra ao ciclo dia-noite. Shaffer e Ginsberg descrevem o SDNN de 24 horas como o padrão-ouro para estimar o risco cardíaco.
• O SDANN calcula primeiro a média de cada bloco de 5 minutos do dia e depois mede o quanto essas 288 médias variam. Ele guarda apenas as mudanças lentas.
• O índice SDNN é a outra metade: a média dos 288 valores de SDNN de cinco minutos, que preserva a variação mais rápida dentro de cada bloco.
• O índice triangular da VFC é construído a partir de um histograma de todos os intervalos. A Task Force pede pelo menos 20 minutos, e de preferência 24 horas, para esse tipo de medida geométrica.
• A potência ULF, a banda mais lenta do espectro, abaixo de 0,003 Hz, exige pelo menos 24 horas (Shaffer e Ginsberg, 2017).

Os achados clássicos depois de um infarto

O interesse clínico moderno pela VFC começou com as fitas de Holter. Em 1987, Kleiger e colaboradores analisaram registros de 24 horas feitos cerca de 11 dias depois de um infarto em 808 sobreviventes e os acompanharam por 31 meses, em média. De todas as medidas do Holter, o SDNN teve a ligação mais forte com a morte: o risco era 5,3 vezes maior em quem tinha SDNN abaixo de 50 ms do que em quem tinha mais de 100 ms, e a ligação se manteve mesmo depois de se levar em conta a força de bombeamento do coração e outros fatores de risco conhecidos (Kleiger e colaboradores, 1987).

Outros estudos se seguiram. Em 715 pacientes depois de um infarto, a potência ULF potência ULF Potência ULF A variância dos intervalos entre batimentos abaixo de 0,003 Hz, em ms²: ritmos mais lentos que um ciclo a cada 5 minutos, entre eles o ciclo dia-noite. Só pode ser medida em um registro de 24 horas. Mais sobre Potência ULF foi o preditor espectral isolado mais forte de morte em quatro anos (Bigger e colaboradores, 1992). No ATRAMI, 1.284 pacientes com infarto recente fizeram um Holter de 24 horas, e um SDNN abaixo de 70 ms trazia um risco 3,2 vezes maior de morte cardíaca depois de levados em conta outros fatores (La Rovere e colaboradores, 1998). A Task Force concluiu que um SDNN abaixo de 50 ms ou um índice triangular índice triangular Índice triangular da VFC Número de intervalos NN de um registro dividido pela altura da barra mais alta do histograma deles. Medida geométrica da variabilidade geral, sem unidade, que alguns batimentos com erro quase não alteram. Mais sobre Índice triangular da VFC abaixo de 15 indica VFC muito reduzida e recomendou registros de 24 horas para estudos de risco depois de um infarto (Task Force, 1996).

O programa de um Holter também pode apresentar duas medidas mais novas: a turbulência da frequência cardíaca, a aceleração e a desaceleração depois de um batimento prematuro batimento prematuro Batimento ectópico Batimento que se origina fora do marca-passo natural do coração e costuma chegar antes da hora. É comum, mas distorce a VFC se não for removido ou corrigido. Mais sobre Batimento ectópico , que reflete o barorreflexo barorreflexo Barorreflexo O reflexo que estabiliza a pressão arterial a cada batimento, mudando a frequência cardíaca. O atraso próprio do circuito faz a frequência subir e descer mais ou menos a cada 10 segundos: o ritmo de 0,1 Hz da potência LF. Mais sobre Barorreflexo (Bauer e colaboradores, 2008), e a capacidade de desaceleração, que previu melhor a morte depois de um infarto do que o SDNN ou a força de bombeamento do coração (Bauer e colaboradores, 2006). Os métodos matemáticos mais novos tiveram, até agora, um sucesso “bastante limitado” como ferramentas clínicas (Sassi e colaboradores, 2015).

Todos esses números descrevem risco em grupos de pacientes. Nunca foram concebidos para classificar pessoas saudáveis, e um valor isolado não prevê o que vai acontecer com uma pessoa.

Como um Holter difere de um dispositivo vestível

Uma cinta peitoral, um relógio e um Holter fornecem uma lista do tempo entre os batimentos, mas o trabalho por trás dessa lista é diferente.

• Derivações. Um Holter registra de 3 a 12 derivações (Steinberg e colaboradores, 2017). Uma cinta registra só uma (veja Como as cintas peitorais medem a VFC e o que pode dar errado), e um relógio costuma usar luz para marcar o tempo da onda de pulso (veja PPG: como o relógio mede a sua pulsação). O quanto isso custa em precisão, e para quais medidas, é tratado em Relógio ou cinta peitoral? O que a PPG faz com os números de VFC.
• Rótulos dos batimentos. O programa do Holter detecta cada complexo QRS e o classifica pela forma em normal, prematuro e assim por diante (Peltola, 2012). Várias derivações dão a ele mais de uma visão de cada batimento.
• Uma pessoa confere os batimentos. A Task Force pede que os rótulos dos batimentos sejam editados “com um padrão muito alto”, com conferência visual e correções manuais, e alerta que filtros automáticos, como descartar qualquer intervalo que difira mais de 20% do anterior, “não devem substituir a edição manual” (Task Force, 1996). A revisão de Peltola enfatiza o valor de um analista de Holter experiente para obter dados confiáveis (Peltola, 2012). Um aplicativo de consumo depende de filtros automáticos, e em geral ninguém olha o traçado.
• Quem lê. O laudo é revisado e interpretado por um médico (Steinberg e colaboradores, 2017). Um relógio ou anel mostra um número e uma cor.

O que mostra um laudo de Holter ou de VFC

Os laudos variam conforme o fabricante do programa e a clínica, e muitos Holters são pedidos para procurar problemas de ritmo, então os laudos podem não trazer nenhuma VFC. Quando a VFC está incluída, estas são as partes que você provavelmente verá. O objetivo aqui é ajudar você a entender o que está no papel; o que isso significa para você é uma pergunta para o médico que pediu o exame.

• O resumo. O tempo total de registro, o número de batimentos e a frequência cardíaca mínima, média e máxima.
• Os achados de ritmo. Contagens de batimentos prematuros dos átrios, as câmaras superiores do coração (muitas vezes rotulados SVE, PAC ou APB), e dos ventrículos, as câmaras inferiores (VE, PVC ou VPB), sequências e pausas, e os horários em que ocorreram. São o principal motivo pelo qual a maioria dos Holters é pedida.
• A tabela no domínio do tempo. SDNN, SDANN SDANN SDANN O desvio padrão do intervalo NN médio de cada segmento de 5 minutos de um registro de 24 horas, em milissegundos. Mede as mudanças lentas ao longo do dia e ignora tudo o que é mais rápido. Mais sobre SDANN , índice SDNN índice SDNN Índice SDNN A média do SDNN de cada segmento de 5 minutos de um registro de 24 horas, em milissegundos. Mantém a variabilidade dentro de cada segmento e descarta a deriva lenta entre eles. Mais sobre Índice SDNN , RMSSD RMSSD RMSSD Raiz quadrada da média dos quadrados das diferenças sucessivas: medida de VFC calculada a partir de quanto cada intervalo entre batimentos difere do seguinte, em milissegundos. Reflete principalmente a atividade vagal. Mais sobre RMSSD , pNN50 pNN50 pNN50 Percentual de intervalos NN vizinhos que diferem em mais de 50 milissegundos. Acompanha as mudanças rápidas de origem vagal, como o RMSSD, mas como proporção, e não como tamanho. Mais sobre pNN50 e índice triangular, em geral para o registro inteiro, às vezes para o dia e a noite separadamente.
• A tabela no domínio da frequência. Potência ULF, VLF VLF Potência VLF Variância dos intervalos entre batimentos na banda de 0,003 a 0,04 Hz, em ms²: ritmos que se repetem a cada 25 s a 5 min. Exige ao menos 5 minutos de registro e é melhor avaliada em 24 horas. Mais sobre Potência VLF , LF e HF em ms², e muitas vezes LF e HF em unidades normalizadas unidades normalizadas Unidades normalizadas A potência LF ou HF como porcentagem da soma das duas (LF + HF), e não em ms². As duas sempre somam 100, então, juntas, trazem uma única informação. Mais sobre Unidades normalizadas ou como razão.
• A tendência hora a hora. A frequência cardíaca e uma ou duas medidas de VFC para cada hora. Em pessoas saudáveis, o espectro muda ao longo do dia, com a parcela HF, ligada à respiração, maior à noite e a parcela LF maior de dia (Task Force, 1996).
• As anotações do diário e as vezes em que você apertou o botão, alinhadas com o traçado nesses momentos.

Três ressalvas. Os números vêm de um registro de 24 horas, então não podem ser comparados com um valor de anel ou de cinta, nem com valores normativos de 5 minutos (Shaffer e Ginsberg, 2017). Os pontos de corte publicados foram definidos em pacientes cardíacos, em sua maioria depois de um infarto, e por isso não se traduzem em um veredito para mais ninguém. E um valor depende do que aconteceu naquele dia, inclusive dos medicamentos que você tomou e de quanto do registro pôde ser aproveitado. Leve as dúvidas ao médico; para saber o que a VFC pode e o que não pode dizer por si si Índice de estresse de Baevsky Um número sem unidade, obtido do histograma dos intervalos entre os batimentos cardíacos. Sobe quando o ritmo fica mais estável e menos variável, o que Baevsky lia como tensão sobre a regulação do organismo. Mais sobre Índice de estresse de Baevsky só, veja A VFC pode detectar problemas no coração?

Monitores de adesivo e registradores de eventos

Um monitor de adesivo é uma tira adesiva usada no lado esquerdo do peito, com os eletrodos embutidos e sem fios. Ele registra uma ou duas derivações e pode ficar no corpo por até duas semanas, inclusive no banho (Steinberg e colaboradores, 2017). Em 146 pacientes que usaram ao mesmo tempo um Holter de 24 horas e um adesivo de 14 dias, o adesivo encontrou 96 eventos de ritmo ao longo dos seus 14 dias, contra 61 do Holter nas suas 24 horas (Barrett e colaboradores, 2014).

Os registradores de eventos captam apenas trechos curtos. Alguns não são usados o tempo todo e são ligados quando os sintomas começam. Os registradores de memória circular (loop recorders) mantêm uma memória rotativa do ECG, de modo que, quando você aperta o botão ou o aparelho reconhece um ritmo anormal, eles podem salvar os momentos antes e depois (Steinberg e colaboradores, 2017). Foram feitos para captar sintomas raros. Esses trechos curtos não permitem calcular uma VFC de 24 horas, e os monitores de adesivo, com uma ou duas derivações e processamento pensado para o ritmo, são uma configuração diferente dos Holters de várias derivações por trás dos estudos clássicos de VFC.

Quando a VFC clínica pouco significa

• Batimentos ectópicos. Um batimento prematuro cria um intervalo curto e, em geral, um longo depois dele. Eles precisam ser encontrados e removidos ou corrigidos, e o efeito sobre o fluxo de sangue pode se estender pelos 10 a 30 batimentos seguintes (Shaffer e Ginsberg, 2017). Um registro cheio deles deixa poucos dados limpos. Veja batimento ectópico.
• Fibrilação atrial. As câmaras superiores do coração tremem em vez de bater, os batimentos deixam de nascer no nó sinusal e os intervalos entre eles ficam irregulares. Peltola classifica a fibrilação atrial como um artefato artefato Artefato Um erro em um registro de batimentos, como um batimento perdido, extra ou marcado no momento errado, muitas vezes causado por movimento ou por mau contato do sensor. Artefatos podem distorcer muito os valores de VFC. Mais sobre Artefato fisiológico que pode inviabilizar a análise da VFC (Peltola, 2012). As medidas padrão pressupõem batimentos sinusais, então, durante a fibrilação atrial, deixam de descrever aquilo para o que foram concebidas (Task Force, 1996).
• Marca-passo. Os intervalos NN são, por definição, intervalos entre batimentos iniciados pelo nó sinusal (Task Force, 1996). Batimentos iniciados por um marca-passo ficam fora dessa definição, então, em um ritmo de marca-passo, as medidas padrão perdem o significado habitual.
• Medicamentos. Os betabloqueadores aumentam um pouco a VFC em sobreviventes de infarto, e alguns antiarrítmicos a reduzem (Task Force, 1996). As diretrizes de pesquisa listam os medicamentos com ação cardíaca, incluindo alguns antidepressivos, antipsicóticos e medicamentos para a pressão arterial, entre o que se deve registrar antes de comparar a VFC (Laborde e colaboradores, 2017). Um laudo lido sem a lista de medicamentos pode enganar; veja Os medicamentos afetam a VFC?

O que isso significa para você

• Se você fez um ECG ou um Holter, a VFC pode ou não fazer parte do laudo. Pergunte ao médico que pediu o exame qual era o objetivo e o que ele mostrou.
• Um SDNN de 24 horas, um valor clínico de 5 minutos e um RMSSD matinal de uma cinta são três números diferentes. Acompanhe a tendência de cada um separadamente.
• Os famosos pontos de corte vêm de sobreviventes de infarto. Eles não são uma meta para um adulto saudável e não se aplicam a um relógio.
• Para acompanhar a sua tendência no dia a dia, uma cinta peitoral oferece em casa a marcação dos batimentos de um ECG, e anéis e relógios chegam perto em repouso (VFC na ponta do dedo: câmeras de celular, clipes de dedo e anéis trata de câmeras de celular e anéis). Para comparar as opções, veja Como medir a VFC: sensores, momento e precisão; para as evidências, O pulso mede a VFC tão bem quanto a cinta peitoral?