ЭКГ и 24-часовой холтер: как клиники измеряют ВСР

В клинике ВСР измеряют по электрокардиограмме ( ЭКГ ЭКГ ЭКГ Запись электрической активности сердца с помощью электродов на коже. RR-интервалы, полученные по ЭКГ, — эталонный метод измерения ВСР. Подробнее: ЭКГ ) — записи электрического сигнала сердца. Короткое обследование занимает около 5 минут в покое, иногда после этого пациента просят встать или глубоко подышать либо поднимают на поворотном столе. Холтеровский монитор записывает каждый удар в течение 24 часов и дольше, пока вы занимаетесь обычными делами. В обоих случаях специалист проверяет удары до расчёта ВСР, а врач оценивает результат вместе со всем, что знает о вас.

ЭКГ: эталон, с которым сравнивают остальные датчики

Каждый удар начинается с электрического импульса из синусового узла, естественного водителя ритма сердца. Электроды на коже улавливают этот импульс, пока он распространяется по сердечной мышце, и ЭКГ рисует его в виде волны. Самый высокий зубец каждого удара, зубец R, поднимается и опускается за несколько сотых секунды, поэтому программа может очень точно определить его положение во времени. Промежуток от одного зубца R до следующего — RR-интервал RR-интервал RR-интервал Время от одного удара сердца до следующего, измеренное в миллисекундах между зубцами R на ЭКГ. ВСР рассчитывают по ряду таких интервалов. Подробнее: RR-интервал . Если оставить только удары, начавшиеся в синусовом узле, такие промежутки называют NN-интервалами, и по ним рассчитывают все стандартные показатели ВСР (Task Force, 1996).

Точность определения удара зависит и от того, как часто регистратор считывает сигнал. Стандарты 1996 года называют оптимальным диапазон от 250 до 500 отсчётов в секунду, «а возможно, и выше». Меньшая частота, но не ниже 100 в секунду, «может быть удовлетворительной, только если» программа интерполирует между отсчётами и уточняет положение зубца R (Task Force, 1996). В более поздних обзорах добавлено, что 500 отсчётов в секунду могут понадобиться, когда колебания пульса при дыхании малы, а при обычных колебаниях бывает достаточно 125–200 (Shaffer и Ginsberg, 2017). Расчёт разобран в уроке от электрода до числа.

Короткие исследования ВСР в клинике

ЭКГ в 12 отведениях слишком коротка

Большинству людей делали обычную ЭКГ покоя в 12 отведениях: десять электродов, несколько минут на кушетке и распечатка, на которой помещается около 10 секунд записи (Steinberg и коллеги, 2017). Такая ЭКГ показывает форму каждого удара под двенадцатью углами: это нужно врачу, чтобы увидеть нарушения ритма и проводимости или признаки повреждения сердца. Десять секунд намного меньше 5 минут, которых требуют стандарты ВСР, поэтому обычная ЭКГ в 12 отведениях для оценки ВСР не подходит.

5-минутный стандарт

Для коротких записей рабочая группа ESC и NASPE (Task Force) требует 5-минутных записей, «сделанных в физиологически стабильных условиях»: например, когда человек спокойно лежит, дышит как обычно и во время записи ничего не меняется. Два стандартных формата — эта 5-минутная запись, которую анализируют в основном частотными методами, такими как мощность LF мощность LF Мощность LF Дисперсия интервалов между ударами в диапазоне 0,04–0,15 Гц, в мс²: ритмы, повторяющиеся каждые 7–25 секунд. Раньше её считали показателем симпатической активности, но теперь это оспаривают. Подробнее: Мощность LF и HF HF Мощность HF Дисперсия интервалов между ударами в диапазоне от 0,15 до 0,40 Гц, в мс²: это диапазон обычного дыхания. Отражает в основном вагусную активность при частоте дыхания от 9 до 24 вдохов в минуту. Подробнее: Мощность HF , и условная 24-часовая запись, которую анализируют в основном временными методами, например SDNN SDNN SDNN Стандартное отклонение всех NN-интервалов записи, в миллисекундах. Показывает общую вариабельность; его значение сильно зависит от длительности записи. Подробнее: SDNN (Task Force, 1996). Shaffer и Ginsberg называют 5 минут общепринятым стандартом короткой записи и подчёркивают, что короткие и 24-часовые значения нельзя заменять одно другим, даже если формула у них одна (Shaffer и Ginsberg, 2017).

Поворотный стол, вставание и глубокое дыхание

Некоторые клиники идут дальше и намеренно нагружают нервную систему. Во время пассивной ортостатической пробы на поворотном столе (тилт-теста) пациент лежит, пристёгнутый ремнями, а стол поднимают почти до вертикали. У здорового человека во время подъёма общая вариабельность снижается, а более медленный ритм LF занимает бо́льшую долю спектра (Task Force, 1996).

Самый известный набор прикроватных тестов предложили David Ewing и коллеги. За десять лет они обследовали 774 человека с диабетом пятью простыми неинвазивными рефлекторными тестами и обнаружили, что пробы с пульсом отклоняются от нормы раньше, а пробы с давлением — позже. Они также выяснили, что один тест, реакция пульса на глубокое дыхание, не позволяет судить, насколько далеко зашло поражение: нужен был весь набор (Ewing и коллеги, 1985). В систематическом обзоре 2026 года эти пять тестов названы так: проба Вальсальвы (натуживание при закрытых дыхательных путях), изменение пульса при глубоком дыхании с частотой шесть вдохов в минуту, реакция пульса при вставании (отношение 30:15), реакция давления при вставании и проба с длительным изометрическим сжатием кисти (Barkoula и коллеги, 2026). Первые три проверяют вагусный «тормоз» сердца, последние два — симпатический симпатический Симпатическая нервная система Ветвь вегетативной нервной системы, отвечающая за реакцию «бей или беги». Она учащает сердцебиение и усиливает сокращения сердца, но действует слишком медленно, чтобы определять ВСР от удара к удару. Подробнее: Симпатическая нервная система отдел. Согласительная группа экспертов по диабету строит критерии поражения нервов сердца главным образом на пробах с пульсом (Spallone и коллеги, 2011).

Для этих тестов нужны короткие фрагменты ЭКГ и несколько простых отношений. Нормальные значения меняются с возрастом и зависят от пола, и в обзоре 2026 года рекомендуют, чтобы каждая лаборатория определяла собственные (Barkoula и коллеги, 2026). Домашнее измерение их не заменит.

Холтер: запись за 24 часа

Как его носят

В 1961 году Norman Holter описал портативный «электрокардиокордер», который непрерывно записывал работу сердца в течение долгого времени, и способы анализа большого объёма получаемых данных (Holter, 1961). Современный холтер — небольшой регистратор на поясе или ремне, соединённый проводами с несколькими липкими электродами на груди. Вы носите его дома и на работе, ведёте дневник того, что делаете и как себя чувствуете, и нажимаете кнопку на регистраторе, если появляются симптомы (Steinberg и коллеги, 2017). Стандартные записи длятся от 24 до 48 часов, а некоторые новые регистраторы работают до 30 дней. Холтеры записывают от 3 до 12 отведений, и согласительный документ рекомендует 12, когда важна форма ударов, например чтобы различать экстрасистолы экстрасистолы Эктопическое сокращение Сокращение сердца, которое возникает вне обычного водителя ритма и обычно приходит раньше срока. Эктопические сокращения встречаются часто, но искажают ВСР, если их не убрать или не исправить. Подробнее: Эктопическое сокращение (Steinberg и коллеги, 2017).

1. Электроды на липкой основе на груди улавливают электрический сигнал сердца
2. Регистратор на поясе или ремне хранит каждый удар в течение 24 ч и дольше
3. Зубец R: острый пик каждого удара, время которого определяет программа
4. RR-интервал: промежуток от одного зубца R до следующего

Два рисунка. Первый — контур торса человека с пятью круглыми электродами на груди: два чуть ниже ключиц, один на грудине и два на нижних рёбрах. Тонкие провода идут от каждого электрода к небольшому блоку, закреплённому на поясе слева. Второй — короткая полоска ЭКГ на миллиметровой бумаге с тремя ударами сердца. У каждого удара небольшой выступ, высокий острый зубец R и округлая волна после него. Промежутки между зубцами обозначены как 0,96 и 1,06 секунды, то есть они неодинаковы.

Зачем некоторым показателям ВСР нужны 24 часа

В сутках есть ритмы, которые не поймать 5-минутной записью: сон и бодрствование, еда, активность и отдых. Несколько показателей существуют только для того, чтобы их описывать (Task Force, 1996; Shaffer и Ginsberg, 2017):

• SDNN за 24 часа охватывает изменения любой скорости, от колебаний от вдоха к вдоху до цикла «день — ночь». Shaffer и Ginsberg называют SDNN за 24 часа золотым стандартом оценки сердечного риска.
• SDANN сначала усредняет каждый 5-минутный участок суток, а затем измеряет, насколько различаются эти 288 средних. Он оставляет только медленные изменения.
• Индекс SDNN — вторая половина картины: среднее из 288 пятиминутных значений SDNN, которое сохраняет более быструю изменчивость внутри каждого участка.
• Триангулярный индекс ВСР строят по гистограмме всех интервалов. Для такого геометрического показателя Task Force требует не менее 20 минут записи, а лучше 24 часа.
• Мощность ULF, самого медленного диапазона спектра, ниже 0,003 Гц, требует не менее 24 часов (Shaffer и Ginsberg, 2017).

Классические результаты после инфаркта

Современный клинический интерес к ВСР начался с холтеровских записей. В 1987 году Kleiger и коллеги проанализировали 24-часовые записи 808 человек, переживших инфаркт, сделанные примерно через 11 дней после него, и наблюдали за ними в среднем 31 месяц. Из всех холтеровских показателей сильнее всего со смертью был связан SDNN: риск был в 5,3 раза выше у людей с SDNN ниже 50 мс, чем у людей с SDNN выше 100 мс, и связь сохранялась после поправки на насосную функцию сердца и другие известные факторы риска (Kleiger и коллеги, 1987).

Последовали другие исследования. У 715 пациентов после инфаркта мощность ULF мощность ULF Мощность ULF Дисперсия интервалов между ударами ниже 0,003 Гц, в мс²: ритмы медленнее одного цикла за 5 минут, включая смену дня и ночи. Измерить её можно только по 24-часовой записи. Подробнее: Мощность ULF оказалась самым сильным из спектральных предикторов смерти в течение четырёх лет (Bigger и коллеги, 1992). В исследовании ATRAMI 1284 пациентам с недавним инфарктом сделали 24-часовой холтер, и SDNN ниже 70 мс был связан с повышением риска сердечной смерти в 3,2 раза с поправкой на другие факторы (La Rovere и коллеги, 1998). Task Force заключила, что SDNN ниже 50 мс или триангулярный индекс триангулярный индекс Триангулярный индекс ВСР Число NN-интервалов в записи, делённое на высоту самого высокого столбца их гистограммы. Безразмерный геометрический показатель общей вариабельности, который почти не меняется от нескольких ошибочных ударов. Подробнее: Триангулярный индекс ВСР ниже 15 указывают на сильно сниженную ВСР, и рекомендовала 24-часовые записи для исследований риска после инфаркта (Task Force, 1996).

Программы для холтера могут показывать и два более новых показателя: турбулентность сердечного ритма, то есть ускорение и замедление ритма после экстрасистолы, которая отражает барорефлекс барорефлекс Барорефлекс Рефлекс, который от удара к удару удерживает артериальное давление, меняя пульс. Из-за задержки в самом рефлексе пульс повышается и снижается примерно каждые 10 секунд: это ритм 0,1 Гц в мощности LF. Подробнее: Барорефлекс (Bauer и коллеги, 2008), и способность к замедлению ритма, которая лучше SDNN и насосной функции сердца предсказывала смерть после инфаркта (Bauer и коллеги, 2006). Новые математические методы как клинические инструменты пока добились лишь «довольно ограниченного» успеха (Sassi и коллеги, 2015).

Все эти числа описывают риск в группах пациентов. Для разделения здоровых людей на группы они никогда не предназначались, и одно значение не предсказывает, что произойдёт с отдельным человеком.

Чем холтер отличается от носимого устройства

Нагрудный датчик, часы и холтер выдают список промежутков между ударами, но работа, которая за этим стоит, различается.

• Отведения. Холтер записывает от 3 до 12 отведений (Steinberg и коллеги, 2017). Нагрудный датчик записывает одно (см. как нагрудный датчик измеряет ВСР), а часы обычно засекают пульсовую волну с помощью света, методом фотоплетизмографии ( ФПГ ФПГ ФПГ Оптический метод: свет направляют в кожу и улавливают пульсацию крови при каждом ударе сердца. Большинство часов, колец и приложений с камерой телефона оценивают по ней ВСР. Подробнее: ФПГ ; см. ФПГ: как часы считывают пульс). Насколько это снижает точность и для каких показателей, рассказано в материале как ФПГ влияет на ВСР.
• Метки ударов. Программа для холтера находит каждый комплекс QRS и по форме относит его к нормальным, преждевременным и так далее (Peltola, 2012). Благодаря нескольким отведениям она видит каждый удар с разных сторон.
• Удары проверяет человек. Task Force требует редактировать метки ударов «на очень высоком уровне», с визуальной проверкой и ручными исправлениями, и предупреждает, что автоматические фильтры, например отбрасывание любого интервала, отличающегося от предыдущего более чем на 20 %, «не должны заменять ручное редактирование» (Task Force, 1996). Peltola подчёркивает, что для надёжных данных важен опытный специалист по холтеру (Peltola, 2012). Потребительское приложение полагается на автоматические фильтры, и запись обычно никто не просматривает.
• Кто оценивает результат. Отчёт просматривает и интерпретирует врач (Steinberg и коллеги, 2017). Носимое устройство показывает число и цвет.

Что показывает холтеровский отчёт или отчёт по ВСР

Отчёты различаются у разных производителей программ и в разных клиниках, а многие холтеровские обследования назначают для поиска нарушений ритма, поэтому в отчётах ВСР может не быть совсем. Если ВСР включена, вы, скорее всего, увидите такие разделы. Цель здесь — помочь вам разобраться в том, что написано в отчёте; что это значит для вас, нужно спрашивать у врача, назначившего обследование.

• Сводка. Общее время записи, число ударов, минимальная, средняя и максимальная частота сердечных сокращений (ЧСС).
• Нарушения ритма. Число экстрасистол из предсердий, верхних камер сердца (часто их обозначают SVE, PAC или APB), и из желудочков, нижних камер (VE, PVC или VPB), пробежки и паузы, а также время, когда они случились. Это главная причина, по которой назначают большинство холтеров.
• Таблица временного анализа. SDNN, SDANN SDANN SDANN Стандартное отклонение средних NN-интервалов 5-минутных участков 24-часовой записи, в миллисекундах. Показывает медленные изменения в течение суток и не учитывает всё более быстрое. Подробнее: SDANN , индекс SDNN, RMSSD RMSSD RMSSD Среднеквадратичное значение разностей соседних NN-интервалов: показатель ВСР в миллисекундах, построенный на том, насколько каждый интервал между ударами отличается от следующего. В основном отражает активность блуждающего нерва. Подробнее: RMSSD , pNN50 pNN50 pNN50 Процент пар соседних NN-интервалов, которые различаются более чем на 50 миллисекунд. Как и RMSSD, отражает быстрые вагусные изменения, но выражается долей, а не величиной. Подробнее: pNN50 и триангулярный индекс, обычно за всю запись, иногда отдельно за день и ночь.
• Таблица частотного анализа. Мощность ULF, VLF VLF Мощность VLF Дисперсия интервалов между ударами в диапазоне от 0,003 до 0,04 Гц, в мс²: ритмы с периодом от 25 секунд до 5 минут. Нужна запись не короче 5 минут, а надёжнее всего оценивать её за 24 часа. Подробнее: Мощность VLF , LF и HF в мс², а часто LF и HF в нормализованных единицах или в виде отношения.
• Почасовой тренд. ЧСС и один-два показателя ВСР за каждый час. У здоровых людей спектр меняется в течение суток: доля HF, связанная с дыханием, больше ночью, а доля LF больше днём (Task Force, 1996).
• Записи в дневнике и нажатия кнопки, сопоставленные с записью ЭКГ в эти моменты.

Три предостережения. Числа получены по 24-часовой записи, поэтому их нельзя сравнивать со значением от кольца или датчика или с нормативами для 5-минутных записей (Shaffer и Ginsberg, 2017). Опубликованные пороговые значения установлены у сердечных больных, в основном после инфаркта, поэтому для других людей они не служат приговором. И значение зависит от того, что происходило в тот день, в том числе от принятых лекарств и от того, какую часть записи удалось использовать. Задавайте вопросы врачу; в материале может ли ВСР выявить проблемы с сердцем? объясняется, что ВСР может и чего не может сказать сама по себе.

Патч-мониторы и регистраторы событий

Патч-монитор — липкая полоска, которую носят слева на груди, со встроенными электродами и без проводов. Он записывает одно или два отведения и может оставаться на теле до двух недель, в том числе в душе (Steinberg и коллеги, 2017). У 146 пациентов, которые одновременно носили 24-часовой холтер и 14-дневный патч, патч за 14 дней выявил 96 событий ритма, а холтер за 24 часа — 61 (Barrett и коллеги, 2014).

Регистраторы событий записывают только короткие отрезки. Одни носят не всё время и включают, когда начинаются симптомы. Петлевые регистраторы непрерывно перезаписывают ЭКГ в памяти, поэтому, когда вы нажимаете кнопку или устройство замечает нарушение ритма, они могут сохранить запись того, что было до и после (Steinberg и коллеги, 2017). Они созданы, чтобы поймать редкие симптомы. По их коротким отрезкам нельзя получить ВСР за 24 часа, а патч-мониторы с одним-двумя отведениями и обработкой, рассчитанной на анализ ритма, устроены иначе, чем многоканальные холтеры, на которых получены классические результаты по ВСР.

Когда клиническая ВСР мало что значит

• Эктопические сокращения. Преждевременное сокращение даёт короткий интервал и, как правило, длинный после него. Их нужно находить и убирать или исправлять, а влияние на кровоток может распространиться на следующие 10–30 ударов (Shaffer и Ginsberg, 2017). В записи, где их много, остаётся мало чистых данных. См. эктопическое сокращение.
• Фибрилляция предсердий. Предсердия не сокращаются, а хаотично подёргиваются, удары больше не начинаются в синусовом узле, а промежутки между ними становятся нерегулярными. Peltola относит фибрилляцию предсердий к физиологическим артефактам, из-за которых анализ ВСР может стать невозможным (Peltola, 2012). Стандартные показатели рассчитаны на синусовые удары, поэтому при фибрилляции предсердий они перестают описывать то, для чего созданы (Task Force, 1996).
• Навязанный ритм. NN-интервалы NN-интервалы NN-интервал RR-интервал между двумя нормальными ударами сердца, в миллисекундах, после удаления экстрасистол и ошибок измерения. Большинство показателей ВСР рассчитывают именно по NN-интервалам. Подробнее: NN-интервал по определению — это интервалы между ударами, начатыми синусовым узлом (Task Force, 1996). Удары, начатые электрокардиостимулятором, под это определение не подпадают, поэтому при навязанном ритме стандартные показатели теряют обычный смысл.
• Лекарства. Бета-блокаторы слегка повышают ВСР у перенёсших инфаркт, а некоторые антиаритмические препараты её снижают (Task Force, 1996). В исследовательских рекомендациях лекарства, действующие на сердце, в том числе некоторые антидепрессанты, антипсихотики и препараты от давления, перечислены среди того, что нужно записать перед сравнением ВСР (Laborde и коллеги, 2017). Отчёт, прочитанный без списка лекарств, может ввести в заблуждение; подробнее в материале влияют ли лекарства на ВСР?.

Что это значит для вас

• Если вам делали ЭКГ или холтер, ВСР может быть в отчёте, а может и не быть. Спросите врача, назначившего обследование, зачем оно и что показало.
• 24-часовой SDNN, 5-минутное клиническое значение и утренний RMSSD с нагрудного датчика — три разных числа. Ведите для каждого свой тренд.
• Известные пороговые значения получены у перенёсших инфаркт. Они не цель для здорового взрослого и не относятся к часам.
• Для собственного тренда день за днём подойдёт нагрудный датчик: дома он определяет время ударов по ЭКГ, а кольца и часы в покое приближаются к нему (о камерах телефона и кольцах рассказывает материал ВСР по пальцу). В материале как измерить ВСР сравниваются варианты, а в материале ВСР с запястья так же точна, как нагрудный датчик? разбираются данные.